SOPs in der Urologie

Herausgegeben von

Axel Heidenreich, David Pfister, Daniel Porres,

Mit Beiträgen von

Milva Deutz, Sarah Fiethen, Joachim Grosse, Caroline Kauffmann, Christiane Kuhl, Felix M. Mottaghy, Charlotte Piper, Dorothea Rohrmann, Simone Schrading, Andrea Thissen, Isabella Maria Zraik, Julius van Essen

1. Auflage

38 Abbildungen

Vorwort

Standard Operating Procedures (SOPs, Standardvorgehensweisen) werden allgemein als eine verbindliche textliche Beschreibung der Abläufe von Vorgängen einschließlich der Prüfung der Ergebnisse und deren Dokumentation insbesondere in Bereichen kritischer Vorgänge mit potenziellen Auswirkungen auf Umwelt, Gesundheit und Sicherheit definiert.

In der konservativen und chirurgischen Medizin können und sollen SOPs dazu beitragen, die Prozesse der prätherapeutischen Diagnostik, der Therapiedurchführung und der posttherapeutischen Nachsorge derart zu optimieren, dass vermeidbare Fehlerquellen ausgeschlossen werden. Insbesondere bei den sich zunehmend komplexer gestaltenden interdisziplinären Behandlungspfaden sollen die SOPs dazu beitragen, die Schnittstellen der in Diagnostik und Therapie involvierten Fachbereiche zu verbessern und den Patienten dadurch eine möglichst optimale medizinische Versorgung zu gewährleisten.

SOPs basieren auf den Grundlagen der evidenzbasierten Medizin und sind in aller Regel durch fundierte klinische Studien bzw. Untersuchungen reproduziert und validiert. Dennoch müssen die Ergebnisse der evidenz-basierten Medizin an die lokalen Bedürfnisse angepasst und in die zu schaffenden Behandlungspfade durch interdisziplinäre Kommunikation integriert werden.

Gerade das Fachgebiet der Urologie ist trotz der „Kleinheit“ des Faches durch die Vielfalt der oftmals in Eigenregie durchgeführten diagnostischen, interventionellen und chirurgischen Optionen sowie die vielen interdisziplinären Berührungspunkte zu benachbarten Fachdisziplinen in den Bereichen der pädiatrischen, rekonstruktiven und onkologischen Therapie von Erkrankungen des Urogenitaltrakts dazu prädestiniert, SOPs für eine reibungslose, ressourcensparende, strukturierte und komplikationsarme Versorgung der Patienten zu entwickeln.

Die Urologie als chirurgisch ausgerichtetes Fach ist angewiesen auf eine fundierte präoperative Diagnostik zur Wahl des adäquaten operativen Verfahrens oder auch der Entscheidungsfindung, eine Operation erst gar nicht durchzuführen. Ist die Indikation zu einem chirurgischen Vorgehen getroffen, ist der Erfolg der geplanten Intervention abhängig von einer standardisierten, geradlinigen intraoperativen Vorgehensweise sowie von einer strukturierten postoperativen Betreuung, die in der Lage ist, komplikationsträchtige Ereignisse frühzeitig zu identifizieren und ggfs. geeignete Maßnahmen einzuleiten. In der medikamentösen Therapie insbesondere der uro-onkologischen Malignome sind standardisierte Vorgehensweisen unabdingbar, um therapieinduzierte unerwünschte Wirkungen frühzeitig erkennen und zielgerichtet therapieren zu können.

Gerade den Berufsanfängern fällt es im klinischen Alltag und in den Diensten oftmals schwer, eine klinisch gut abgesicherte Entscheidung bezüglich der adäquaten Diagnostik und Therapie für einen individuellen Patienten zu treffen. Das vorliegende, praxisorientierte Buch soll als informatives Nachschlagewerk eine Orientierungshilfe bieten, die bewährte Vorgehensweisen kurz und prägnant beschreibt. Die vorgestellten SOPs ersetzen auf keinen Fall das eigene Denken und die eigene Bewertung des individuellen Falles, sondern die SOPs sollen nur den Rahmen vorgeben, innerhalb dessen sich eine abgesicherte Diagnostik und Therapie bewegen sollte. Natürlich ist die geistige Flexibilität einer jeden Urologin und eines jeden Urologen gefordert, die SOPs an die eigenen, klinikinternen Bedingungen und an die Befunde und die Situation eines jeden einzelnen Patienten anzupassen.

Die Herausgeber bedanken sich bei allen Autoren für den motivierten und engagierten Einsatz bei der Erstellung des Buches. Wir hoffen, dass das vorliegende Werk zur Erstellung eigener, institutionsinterner SOPs beitragen kann, um die Versorgung der uns anvertrauten Patienten weiter zu verbessern.

Aachen, im April 2015

Axel Heidenreich
David Pfister
Daniel Porres-Knoblauch

Abkürzungsverzeichnis

AUG Ausscheidungsurografie/-gramm

BOO Bladder Outflow Obstruction (Blasenauslassobstruktion)

BPH benigne Prostatahyperplasie

BPS benignes Prostatasyndrom

Ch Charrière

CT Computertomografie/-gramm

DJ-Sonde Doppel-J-Sonde

DK Dauerkatheter

DMSA Dimercaptosuccinic Acid (Dimercaptobernsteinsäure)

EMG Elektromyografie

EPLA extendierte pelvine Lymphadenektomie

ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

FDG ¹⁸F-Fluordesoxyglucose

G Gauge

GFR glomeruläre Filtrationsrate

HWI Harnwegsinfekt

ICS International Continence Society

IPSS International Prostate Symptom Score

i.v. intravenös

kg KG Kilogramm Körpergewicht

KM Kontrastmittel

LAD Lymphadenektomie

LUT(S) Lower urinary Tract (Symptoms)

MPR multiplanare Rekonstruktion

MRT Magnetresonanztomografie/-gramm

mSv Milli-Sievert

MVAC Chemotherapie des Harnblasenkarzinoms mit Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin und Cisplatin

O₂ Sauerstoff

OAB overactive Bladder (überaktive Blase)

OHT oberer Harntrakt

PCA Prostatakarzinom

PCN perkutane Nephrostomie

PCNL perkutane Nephrolitholapaxie

PET Positronenemissionstomografie

p.o. per os

PURR passive urethrale Widerstandsrelation

RPE radikale Prostatektomie

RPLA retroperitoneale Lymphadenektomie

RR Blutdruck

TRUS transrektaler Ultraschall der Prostata

TURP transurethrale Resektion der Prostata

TURB transurethrale Resektion der Blase

UCG Urethrografie

UDP Urethradruckprofil

UK Ureterkatheter

URS Ureterorenoskop

V.a. Verdacht auf

VUR vesikoureterorenaler Reflux

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

1 Diagnostik in der Urologie

1.1 Sonografie

1.1.1 Sonografie der Niere

1.1.2 Sonografie der Harnblase

1.1.3 Sonografie der Prostata/transrektaler Ultraschall der Prostata (TRUS)

1.1.4 Sonografie der Harnröhre

1.2 Radiologie

1.2.1 AUG – Ausscheidungsurografie

1.2.2 UCG – Urethrografie (retrograd)

1.2.3 Zystografie

1.3 Endoskopie

1.3.1 Urethrozystoskopie

1.3.2 Retrograde Ureteropyelografie

1.3.3 Diagnostische Ureterorenoskopie

1.4 Funktionelle Urologie: Urodynamik

1.4.1 Allgemeines

1.4.2 Uroflowmetrie

1.4.3 Flow-EMG

1.4.4 Beckenboden-EMG

1.4.5 Zystomanometrie

1.5 Interventionelle Maßnahmen

1.5.1 Prostatabiopsie (transrektal)

1.5.2 Suprapubische Blasenpunktion, Einlage eines suprapubischen Dauerkatheters

1.5.3 Transurethrale Einlage eines Ureterkatheters (Doppel-J-Katheter)

1.5.4 Perkutane Nephrostomie

1.6 Computertomografie und Magnetresonanztomografie

1.6.1 Allgemeines

1.6.2 Diagnostik bei speziellen Erkrankungen

1.7 Nuklearmedizinische Diagnostik

1.7.1 Dynamische Nierenszintigrafie

1.7.2 Statische Nierenszintigrafie mit DMSA

1.7.3 Skelettszintigrafie in der Uroonkologie

1.7.4 FDG-PET/CT

1.7.5 Cholin-PET/CT

1.7.6 Literatur

2 Operative Urologie

2.1 Endourologie

2.1.1 Harnröhrenschlitzung

2.1.2 TURP – Transurethrale Resektion der Prostata

2.1.3 Urolift

2.1.4 TURB – Transurethrale Resektion der Harnblase

2.1.5 URS – Ureterorenoskopie (mit Steinentfernung/-zertrümmerung)

2.1.6 PCNL – Perkutane Nephrolitholapaxie

2.1.7 ESWL – Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

2.2 Roboterassistierte Operationsverfahren, Laparoskopie

2.2.1 Roboterassistierte laparoskopisch transperitoneale radikale Prostatektomie

2.2.2 Radikale Nephrektomie, Tumorenukleation

2.2.3 Nierenbeckenplastik

2.2.4 Pelvine Lymphadenektomie (LAD)

2.3 Rekonstruktive Urologie

2.3.1 Ureter

2.3.2 Nierenbeckenplastik

2.3.3 Harnröhrenplastik beim Mann

2.3.4 Artifizielle Sphinkterimplantation bei Mann und Frau

2.4 Uro-Onkologie

2.4.1 Nierentumorenukleation

2.4.2 Radikale Nephrektomie

2.4.3 Radikale Nephroureterektomie

2.4.4 Radikale retropubische Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie

2.4.5 Radikale Zystektomie, pelvine Lymphadenektomie und Harnableitung

2.4.6 Ablatio testis, Hodentumorenukleation

2.4.7 RPLA – Retroperitoneale Lymphadenektomie

2.5 Kinderurologie

2.5.1 Vesikoureteraler Reflux

2.5.2 Maldescensus testis

2.5.3 Hypospadie

2.5.4 Nierenbeckenabgangsstenose

2.5.5 Enuresis

2.5.6 Literatur

3 Medikamentöse Urologie

3.1 Medikamentöse Tumortherapie

3.1.1 Konventionelle Therapien

3.1.2 Salvage-Chemotherapien beim Hodentumor

3.1.3 Nierenzellkarzinom

3.1.4 Urothelkarzinom

3.1.5 Prostatakarzinom

3.1.6 Paravasate

3.2 Antibiotikatherapie

3.2.1 Einteilung

3.2.2 Eingeschränkte Anwendung

3.2.3 Antibiotikagruppen mit jeweiligem Wirkspektrum

3.2.4 Urologische Infektionen mit jeweiliger Therapieempfehlung

3.3 Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

3.3.1 Definition

3.3.2 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

3.3.3 Prätherapeutische Diagnostik

3.3.4 Medikamentöse Therapie

3.3.5 Phytopharmaka

3.3.6 α1-Rezeptoren-Blocker

3.3.7 5α-Reduktase-Hemmer

3.3.8 Muskarinrezeptorantagonisten

3.3.9 Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (Tadalafil)

3.3.10 Kombinationstherapien

3.3.11 Risikoadaptiertes medikamentöses BPS-Management

3.4 Therapie der Harninkontinenz

3.4.1 Definition

3.4.2 Prätherapeutische Diagnostik

3.4.3 Konservative Therapie

3.4.4 Anhang: Entscheidungsbäume des konservativen Managements der weiblichen und männlichen nicht neurogenen Harninkontinenz

3.4.5 Literatur

4 Notfälle in der Urologie

4.1 Nierenkolik

4.2 Akuter Harnverhalt

4.3 Hodentorsion

4.4 Paraphimose

4.5 Priapismus

4.6 Urologisches Trauma

4.6.1 Nierentrauma

4.6.2 Uretertrauma

4.6.3 Blasenruptur

4.6.4 Urethraverletzung

4.6.5 Penisfraktur

4.6.6 Hodentrauma

4.6.7 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Diagnostik in der Urologie

1.1 Sonografie

Caroline Kauffmann

Die Sonografie gehört zur Primärdiagnostik aller urologischen Erkrankungen und sollte gemeinsam mit Urin- und Labordiagnostik regelhaft bei jeder neuen Patientenvorstellung erfolgen.

1.1.1 Sonografie der Niere

Indikationsstellung Mit der Sonografie können z.B. Tumore oder Zysten dargestellt, die Harnabflussverhältnisse und der Durchblutungsstatus beurteilt und Steine begutachtet werden.

Durchführung Zur sonografischen Untersuchung der Niere wird ein Sektorschallkopf mit 3,5–5MHz verwendet. Die Untersuchung wird in der Regel in Rückenlage und Inspirationsstellung durchgeführt, bei eingeschränkten Schallbedingungen (z.B. Adipositas) kann eine Schräglagerung um etwa 30° hilfreich sein. Jede Niere muss im Längs- und Querdurchschnitt beurteilt werden.

Normalbefund Der Untersuchungsbefund (▶ Abb. 1.1) umfasst normalerweise folgende Werte bzw. Beurteilungen:

Organgröße 11–15cm×4–7cm×3–5cm (L×B×T)

Parenchymdicke 13–18mm

Parenchym-Pyelon-Index Das Verhältnis zwischen Parenchymdicke dorsal, zentralem Reflexband und Parenchymdicke beträgt im Querschnitt 1:1:1, im Alter durch zunehmende Organatrophie eher 1:2:1.

Organform Bohnenförmig mit glatter, lateraler, konvexer Organgrenze.

Parenchymmuster Meist homogen hypoechogen, Markpyramiden oft etwas echoärmer als das übrige Nierenparenchym; das Nierenbeckenkelchsystem mit parapelvinem Fettgewebe ist echoreich.

Nierensonografie: Normalbefund.

Abb. 1.1 

Doppler-Sonografie Zur Beurteilung der renalen Gefäßversorgung kann zusätzlich eine dopplersonografische Untersuchung erfolgen. Indikationen hierfür sind:

V.a. renalen Hypertonus

V.a. Nierenarterienstenose

V.a. Niereninfarkt

Funktionsbeurteilung nach Nierentransplantation

Gradeinteilung Sonografisch kann die Harntraktdilatation (▶ Abb. 1.2) in 4 Grade eingeteilt werden:

Ektasie Grad I

echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Nierenkelche

deutlicher Sinusreflex und keine Zeichen der Parenchymatrophie

Ektasie Grad II

echofreie Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchhälse und Nierenkelche

abgeschwächter Sinusreflex

keine Zeichen der Parenchymatrophie (erhaltene Papillenspitzen und spitzer Fornixwinkel)

Ektasie Grad III

massive echofreie Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche

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