Der MR-Trainer Obere Extremität

Martin Breitenseher

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

1108 Abbildungen Abbildungen

Meiner Frau Andrea
und meinen Töchtern Julia und Iris
gewidmet.

Vorwort

Die Absichten dieses MR-Trainers haben sich mit der 2. Auflage nicht verändert. Die Analyse des morphologischen Einzelzeichens in der MRT ist der zentrale Betrachtungspunkt. Eine effiziente didaktische Wissensvermittlung soll mit aktuellem MR-Bildmaterial und einprägsamen Grafiken erreicht werden. Auch der Praxisbezug bleibt ein zentrales Anliegen dieses Buchs.

Neue praxisrelevante Inhalte finden sich in allen Buchkapiteln. Der technischen MR-Entwicklung entsprechend, ist das Buch mit zahlreichen hochauflösenden Bildern, bevorzugt von 3-Tesla-Geräten, ausgestattet. Sowohl in der Systematik als auch in den zahlreichen Übungsfällen findet sich der neue „Sequenzstar“ der Muskel-Skelett-Diagnostik, nämlich die protonendichtegewichtete (PDw) Sequenz mit Fettunterdrückung.

Ich wünsche mir, dass Ihnen die aktualisierte und erweiterte 2. Auflage des „MR-Trainers Obere Extremität“ wieder gut gefällt. Besonders hoffe ich, dass die Kombination aus aktuellen MRT-Abbildungen und den zahlreichen bewährten Grafiken Ihren didaktischen Vorstellungen entspricht.

Horn, im November 2015
Martin Breitenseher

Vorwort der 1. Auflage

Aufgrund der guten Resonanz zum „MR-Trainer Untere Extremität“ fiel mir die Entscheidung leicht, das Thema „MR-Trainer Obere Extremität“ in Angriff zu nehmen. Ziel und didaktisches Konzept wurden weitgehend unverändert übernommen. Die Bearbeitung dieses Buches erfolgte vom Frühjahr 2003 bis Winter 2004/2005. Ziel dieses Buches ist es, die Diagnostik in der MRT an der oberen Extremität vom morphologischen Einzelzeichen her aufzurollen. Die exakte Erfassung und Beschreibung der bildgebenden Zeichen einer Erkrankung ist das zentrale Anliegen dieses Buches.

Intention des Buches ist eine Effizienz in der Wissensvermittlung. Dazu werden die Themen nicht nur als MR-Bild und Text, sondern in Kombination mit Zeichnungen und Tabellen dargestellt. Zur maximalen Übersichtlichkeit werden die Themen nach dem Doppelseitenprinzip präsentiert, mit der zentralen Verknüpfung von MR-Bild und erläuternder Grafik. Das Bildmaterial ist mit über 1000 Abbildungen umfangreich, der Text prägnant.

Der Praxisbezug ist ein weiteres zentrales Anliegen dieses Buches. Aus diesem Grund werden häufig Kombinationen von MR-Bildern dargestellt. So wie in der täglichen Praxis ergibt sich die diagnostische Sicherheit aus der Zusammenschau von T1-, Protonen- und T2-gewichteten Bildern, aus der Zusammenschau von 2 oder 3 Schnittebenen, aus der Kombination von MR-Bildern ohne und mit Fettunterdrückung oder aus der Zusammenschau von Nativ- und KM-Serie.

Die Gliederung der einzelnen Themen erfolgt nach Leitsymptom und Klinik, Untersuchungstechnik, MR-Zeichen und deren Abgrenzungen voneinander, Diagnose und Differenzialdiagnose, Graduierung und therapeutischer Relevanz.

Die Kapitel sind geordnet nach der normalen MR-Anatomie, nach Band- und Sehnenerkrankungen, nach Erkrankungen des Gelenkknorpels und der Synovialis, nach traumatischen, ischämischen, entzündlichen und blastomatösen Gelenk- und Knochenerkrankungen. Die Kapitel zu den Gelenken enden mit Quizfällen.

Der Inhalt gliedert sich in 5 Kapitel:

Kap. 1: Allgemeines zur MRT in einfacher Form

Kap. 2: Allgemeines und Prinzipielles zur MRT am Bewegungsapparat

spezielle Kap. 3 – 5:

Kap. 3: MRT des Handgelenks

Kap. 4: MRT des Ellenbogengelenks

Kap. 5: MRT des Schultergelenks

Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen mit diesem MR-Trainer der oberen Extremität, besonders mit den Grafiken und MRT-Abbildungen, und hoffe, dass Ihnen dieses didaktische Konzept eine effiziente und praxisorientierte Wissensvermittlung bietet.

Horn, im Frühjahr 2013
Martin Breitenseher

Danksagung

Ich möchte mich bei den bereits in der 1. Auflage genannten Mitarbeitern, Kollegen und Lehrern bedanken.

Des Weiteren möchte ich mich beim Georg Thieme Verlag, besonders bei Frau Susanne Huiss M. A. und Herrn Dr. Christian Urbanowicz bedanken, die mit mir bereits ein eingespieltes Team sind.

Mein Dank gilt meinen radiologischen Freunden Frau Prof. Dr. Claudia Schüller-Weidekamm, Frau Prof. Dr. Iris Nöbauer, Prof. DI, DDr. Josef Kramer, Prof. Franz Kainberger, Prof. Thomas Rand und Prof. Dr. Klaus Friedrich, die mir in zahlreichen Gesprächen und Diskussionen neue Denkanstöße lieferten. Weitere Anregungen habe ich Prof. Dr. Marco Zanetti, Prof. Dr. Axel Stäbler, Prof. Dr. Rainer Schmitt, Dr. Mike Harzer und Prof. Dr. Martin Mack zu verdanken.

Bedanken möchte ich mich aktuell bei Dr. Thomas Capellmann und Dr. Dietmar Garnhaft, stellvertretend für den ambulanten und für den stationären Wirkungsbereich, sowie bei Prim. Dr. Th. Neubauer, stellvertretend für die klinischen Partner.

Mein Dank geht an Prof. Dr. Martin Mack, der mich als einer der frühen 3-Tesla-Nutzer mit Bildmaterial unterstützt hat.

Ein besonderer Dank gilt meiner Frau Andrea und meinen Töchtern Julia und Iris, die mir vielfältig geholfen haben, sodass ich das Buch auch als Familienprojekt empfunden habe.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinen Lesern bedanken für die zahlreichen Gespräche, Diskussionen und besonders für ihre Fragen. Sie haben mir immer wieder gezeigt, welche Themen praxisrelevant sind und wo die didaktischen Schwerpunkte zu setzen sind.

Horn, im November 2015
Martin Breitenseher

Danksagung der 1. Auflage

Bedanken möchte ich mich beim Georg Thieme Verlag und seinen Mitarbeitern, besonders bei Herrn Dr. Christian Urbanowicz, Frau Susanne Huiss und Herrn Matthias Elm, die mir in jeder Phase des Projektes persönlich zur Seite standen und umfangreiche Vorstellungen zum Layout bezüglich Bild- und Schemaanordnungen kreativ und konsequent umsetzten.

Bedanken möchte ich mich bei Prof. Herwig Imhof, meinem Lehrer der Osteoradiologie und MR-Tomografie, der mit der ersten universitären Abteilung für Osteoradiologie in Wien ideale Voraussetzungen für eine Subspezialisierung geschaffen hat. Von ihm habe ich nicht nur die Liebe zur Osteoradiologie gelernt, sondern auch die Präzision und Klarheit in der medizinischen Didaktik.

Bedanken möchte ich mich bei Prof. Gerhard Lechner, meinem allgemein- und abdomenradiologischen Lehrer in Wien, von dem ich die Liebe zur Kasuistik gelernt habe und der mich auch zum Schreiben dieses Buches angeregt hat.

Dank gilt den osteoradiologischen Werken von Prof. W. Dihlmann, wo mich Schematisierung und zeichnerische Umsetzung des konventionellen Röntgens besonders fasziniert haben. Klarheit und Effizienz haben mich in den osteoradiologischen Lehrbüchern von Prof. J. Freyschmidt und Prof. K. Bohndorf, von Doz. M. Vahlensieck, Doz. A. Stäbler und Prof. M. Reiser begeistert.

Bedanken darf ich mich bei Prof. H. Genant, San Francisco, und Prof. D. Resnick, San Diego, die mir im Rahmen von Studienaufenthalten in Amerika eine zu Europa unterschiedliche Art des radiologischen Wissenschafts- und Lehrbetriebs näher brachten.

Bedanken möchte ich mich bei meinen Kollegen des ehemaligen MR-Institutes des AKH Wien, wie bei Prof. S. Trattnig, Prof. Th. Rand und Doz. DI J. Kramer, und bei den Kollegen der Osteoradiologie, wie Prof. F. Kainberger, Prof. Ch. Czerny, Prof. St. Grampp und Prof. V. Metz.

Dank gilt meinen Zuweisern, wie Prof. Ch. Gäbler, Dr. S. Marlovits und Doz. Ch. Kukla des Faches Unfallchirurgie der Univ. Wien unter Leitung von Prof. V. Vescei, sowie Prof. M. Dominkus, Prof. S. Nehrer, Prof. A. Wanivenhaus, Prof. K. Trieb und Dr. C. Toma des Faches Orthopädie der Univ. Wien unter der Leitung von Prof. R. Kotz. Mein weiterer Dank gilt den Kollegen Prof. G. Alth, Dr. G. Alth, Dr. A. Rainer und Dr. M. Chochole.

Ganz besonders möchte ich mich bei der Dokumentationsassistentin Frau Andrea Bubnik bedanken, die mir bei der Ausführung der Grafiken behilflich war. Ein weiterer besonderer Dank für die Bildaufbereitung gilt meinen Technischen Assistentinnen und Assistenten Sonja Diem, Elisabeth Fuchs, Andrea Hollauf, Alexandra Knogler, Christian Bauer, Renate Liska, Cornelia List, Petra Peischl, Doris Pusta und Katyoun Zarandi, angeführt von Frau Helga Fischer.

Ein besonderer Dank gilt meiner Frau Andrea und meinen Kindern Julia und Iris, die nicht nur Verständnis und Zeit zur Verfügung gestellt haben, sondern beim Zusammentragen und Ordnen des Bildmaterials sowie beim Korrekturlesen usw. in Phasen der Anspannung und des Zeitdrucks mir großartige Stützen in der Fertigstellung dieses Buches waren.

Wien/Horn, im Frühjahr 2005
Martin Breitenseher

Abkürzungen

3D 3-dimensional

ABER-Position Lagerung der Schulter in Abduktion und Außenrotation

ALPSA-Läsion Anterior labroligamentous periosteal Sleeve Avulsion

a.–p. anterior-posterior

ARA American Rheumatism Association

BHAGL-Läsion Bony humeral Avulsion of glenohumeral Ligaments

CIC Carpale Instability Complex

CID Carpal Instability, dissociative

CIND Carpal Instability, non-dissociative

CMC-Gelenk Karpometakarpalgelenk

CT Computertomografie/-tomogramm

DIP-Gelenk distales Interphalangealgelenk

DISI Dorsal intercalated segmental Instability

FOV Field of View

GE Gradienten-Echo

GLAD-Läsion Glenolabral articular Disruption

HAGL-Läsion Humeral Avulsion of glenohumeral Ligaments

i. v. intravenös

KM Kontrastmittel

MCP-Gelenk Metakarpophalangealgelenk

MIP Maximumintensitätsprojektion

MRA Magnetresonanzangiografie

MRT Magnetresonanztomografie/-tomogramm

MTP-Gelenk Metatarsophalangealgelenk

PAINT-Läsion Partial articular-sided Lesion with intratendinous Extension (Synonym für RIM-RENT-Läsion)

PASTA-Läsion Partial articular Side Supraspinatus Tendon Avulsion

PDw protonendichtegewichtet

PIP-Gelenk proximales Interphalangealgelenk

PISI Palmar intercalated segmental Instability

POLPSA-Läsion Posterior labrocapsular periostal Sleeve Avulsion

PVNS pigmentierte villonoduläre Synovitis

SE Spin-Echo

SIG Sakroiliakalgelenke

SLAC-Läsion Scapholunate advanced Collapse

SLAP Superior Labrum from anterior to posterior relative to the Biceps Tendon Insertion on the supraglenoid Tubercle

STIR Short Tau Inversion Recovery

TFC Triangular Fibro Cartilage

TFCC Triangular Fibro Cartilage Complex

TSE Turbo-Spin-Echo

T1w T1-gewichtet

T2w T2-gewichtet

T2*w T2*-gewichtet

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Vorwort der 1. Auflage

Danksagung

Danksagung der 1. Auflage

Abkürzungen

1 Allgemeines

1.1 Technik der Magnetresonanztomografie

1.1.1 Sequenzen

1.1.2 Ebenen

1.2 Interpretation von Magnetresonanztomogrammen

2 Indikationen der Magnetresonanztomografie am Bewegungsapparat

3 Hand

3.1 Normalanatomie

3.2 Untersuchungstechnik

3.2.1 Handposition und Patientenlagerung

3.2.2 Untersuchungsebenen

3.2.3 Sequenzen

3.3 Erkrankungen des Diskus des Handgelenks

3.3.1 Leitsymptome und Ursachen

3.3.2 Indikationen

3.3.3 Anatomie

3.3.4 Untersuchungstechnik

3.3.5 Bildgebende Zeichen

3.3.6 Verletzungen des Diskus

3.3.7 Degeneration des Diskus

3.3.8 Weitere Diskuserkrankungen

3.4 Erkrankungen der Sehnen der Hand

3.4.1 Indikationen

3.4.2 Untersuchungstechnik

3.4.3 Anatomie

3.4.4 Bildgebende Zeichen

3.4.5 Tendovaginitiden am Handgelenk

3.4.6 Läsionen von Fingerbeugesehnen, Ring- und Kreuzbändern

3.4.7 Läsionen des Streckapparats der Finger

3.4.8 Therapeutische Konsequenz

3.5 Erkrankungen der Bänder des Handgelenks

3.5.1 Indikationen zur Bildgebung

3.5.2 Klassifikationen

3.5.3 Untersuchungstechnik

3.6 Instabilitäten des Handgelenks

3.6.1 Untersuchungstechnik

3.6.2 Klassifikation

3.7 Luxationsfrakturen des Handgelenks

3.7.1 Untersuchungstechnik

3.7.2 Klassifikation

3.8 Dissoziative Instabilitäten des Handgelenks

3.8.1 Definition und Klassifikation

3.9 Karpaltunnelsyndrom

3.9.1 Definition und Epidemiologie

3.9.2 Anatomie

3.9.3 Untersuchungstechnik

3.9.4 Formen und Ursachen

3.9.5 Leitsymptome und Indikationen zur Bildgebung

3.9.6 Bildgebende Zeichen

3.9.7 Diagnosestellung

3.9.8 Postoperatives Karpaltunnelsyndrom

3.10 Ulnartunnelsyndrom

3.10.1 Anatomie

3.10.2 Ursachen

3.11 Kahnbeinfraktur

3.11.1 Altersverteilung und Häufigkeit

3.11.2 Klinik

3.11.3 Untersuchungstechnik

3.11.4 Bildgebende Zeichen

3.11.5 Lokalisation, Verlaufsrichtung und Dislokation

3.11.6 Prognose und Therapie

3.11.7 Frühe und späte Komplikationen

3.12 Sonstige Handwurzelfrakturen

3.12.1 Triquetrumfraktur

3.12.2 Kapitatumfraktur

3.12.3 Hamatumfraktur

3.12.4 Lunatumfraktur

3.12.5 Pisiformefraktur

3.13 Osteonekrose des Os lunatum (Morbus Kienböck)

3.13.1 Definition, Ätiologie und Anatomie

3.13.2 Untersuchungstechnik

3.13.3 Bildgebende Zeichen

3.13.4 Klassifikation

3.13.5 Differenzialdiagnose

3.14 Posttraumatische Osteonekrose des Os scaphoideum

3.14.1 Begriffsbestimmung und Ursachen

3.14.2 Indikationen und Untersuchungstechnik

3.14.3 Bildgebende Zeichen

3.15 Synoviale Erkrankungen an der Hand

3.15.1 Ursachen und Indikationen zur Bildgebung

3.15.2 Untersuchungstechnik

3.15.3 Bildgebende Zeichen

3.15.4 Rheumatoide Arthritis

3.15.5 Seronegative Arthritis

3.15.6 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrose)

3.15.7 Synovitis nach Trauma

3.15.8 Synovitis bei Stoffwechselerkrankungen

3.15.9 Synovitis bei Infektion

3.16 Weichteiltumoren der Hand

3.16.1 Häufigkeiten

3.16.2 Indikationen zur Bildgebung

3.16.3 Untersuchungstechnik

3.16.4 Beurteilung der Dignität

3.16.5 Gewebecharakterisierung

3.16.6 Ganglion

3.16.7 Riesenzelltumor der Sehnenscheide (pigmentierte villonoduläre Synovitis)

3.16.8 Hämangiom

3.16.9 Lipom

3.17 Knochentumoren der Hand

3.17.1 Häufigkeiten

3.17.2 Indikationen zur Bildgebung

3.17.3 Untersuchungstechnik

3.17.4 Bildgebende Zeichen

3.17.5 Enchondrom

3.17.6 Osteochondrom

3.17.7 Osteoidosteom

3.17.8 Riesenzelltumor

3.17.9 Aneurysmatische Knochenzyste

3.17.10 Maligne Knochentumoren der Hand

3.17.11 Literatur

3.18 Übungsfälle: Hand

3.18.1 Übungsfälle: Hand · Fälle 1 – 3 – Fragen

3.18.2 Übungsfälle: Hand · Fälle 1 – 3 – Antworten

3.18.3 Übungsfälle: Hand · Fälle 4 und 5 – Fragen

3.18.4 Übungsfälle: Hand · Fälle 4 und 5 – Antworten

3.18.5 Übungsfälle: Hand · Fälle 6 – 8 – Fragen

3.18.6 Übungsfälle: Hand · Fälle 6 – 8 – Antworten

3.18.7 Übungsfälle: Hand · Fall 9 – Fragen

3.18.8 Übungsfälle: Hand · Fall 9 – Antworten

3.18.9 Übungsfälle: Hand · Fälle 10 und 11 – Fragen

3.18.10 Übungsfälle: Hand · Fälle 10 und 11 – Antworten

3.18.11 Übungsfälle: Hand · Fälle 12 – 14 – Fragen

3.18.12 Übungsfälle: Hand · Fälle 12 – 14 – Antworten

3.18.13 Übungsfälle: Hand · Fälle 15 und 16 – Fragen

3.18.14 Übungsfälle: Hand · Fälle 15 und 16 – Antworten

3.18.15 Übungsfälle: Hand · Fälle 17 – 19 – Fragen

3.18.16 Übungsfälle: Hand · Fälle 17 – 19 – Antworten

3.18.17 Übungsfälle: Hand · Fälle 20 – 22 – Fragen

3.18.18 Übungsfälle: Hand · Fälle 20 – 22 – Antworten

3.18.19 Übungsfälle: Hand · Fälle 23 und 24 – Fragen

3.18.20 Übungsfälle: Hand · Fälle 23 und 24 – Antworten

3.18.21 Übungsfälle: Hand · Fälle 25 – 27 – Fragen

3.18.22 Übungsfälle: Hand · Fälle 25 – 27 – Antworten

3.18.23 Übungsfälle: Hand · Fälle 28 – 30 – Fragen

3.18.24 Übungsfälle: Hand · Fälle 28 – 30 – Antworten

3.18.25 Übungsfälle: Hand · Fälle 31 und 32 – Fragen

3.18.26 Übungsfälle: Hand · Fälle 31 und 32 – Antworten

3.18.27 Übungsfälle: Hand · Fälle 33 und 34 – Fragen

3.18.28 Übungsfälle: Hand · Fälle 33 und 34 – Antworten

3.18.29 Übungsfälle: Hand · Fall 35 – Fragen

3.18.30 Übungsfälle: Hand · Fall 35 – Antworten

4 Ellenbogen

4.1 Normalanatomie

4.2 Untersuchungstechnik

4.2.1 Ellenbogenposition und Patientenlagerung

4.2.2 Untersuchungsebenen

4.2.3 Sequenzen

4.3 Erkrankungen der Sehnen des Ellenbogengelenks

4.3.1 Muskulatur und Kompartments von Ellenbogen, Unter- und Oberarm

4.3.2 Epicondylitis radialis (lateralis) humeri

4.3.3 Epicondylitis ulnaris (medialis) humeri

4.3.4 Insertionstendinose des Musculus biceps brachii an der Tuberositas radii

4.4 Erkrankungen der Bänder des Ellenbogengelenks

4.4.1 Anatomie

4.4.2 Untersuchungstechnik

4.4.3 Bildgebende Anatomie der Seitenbänder

4.4.4 Ulnare oder mediale Seitenbandverletzungen

4.4.5 Radiale oder laterale Seitenbandverletzungen

4.5 Erkrankungen der Nerven des Ellenbogengelenks

4.5.1 Untersuchungstechnik

4.5.2 Bildgebende Anatomie

4.5.3 Ursachen

4.5.4 Bildgebende Zeichen

4.5.5 Läsionen des Nervus radialis

4.5.6 Läsionen des Nervus medianus

4.5.7 Läsionen des Nervus ulnaris

4.6 Frakturen und Luxationen des Ellenbogengelenks

4.6.1 Indikationen zur Bildgebung

4.6.2 Radiusköpfchenfrakturen

4.6.3 Koronoidfrakturen

4.6.4 Luxationen am Ellenbogengelenk

4.6.5 Olekranonfrakturen

4.7 Osteochondrosis dissecans des Ellenbogengelenks

4.7.1 Ursachen und Epidemiologie

4.7.2 Leitsymptome

4.7.3 Indikationen zur Bildgebung

4.7.4 Untersuchungstechnik

4.7.5 Bildgebende Zeichen und Graduierung

4.7.6 Differenzialdiagnose

4.7.7 Freie Gelenkkörper

4.7.8 Therapie

4.8 Synoviale Erkrankungen am Ellenbogengelenk

4.8.1 Indikationen zur Bildgebung

4.8.2 Untersuchungstechnik

4.8.3 Nicht entzündliche synoviale Gelenkerkrankungen

4.8.4 Entzündliche synoviale Gelenkerkrankungen

4.9 Weichteiltumoren am Ellenbogengelenk

4.9.1 Benigne Weichteiltumoren

4.9.2 Maligne Weichteiltumoren

4.10 Muskulatur von Ober- und Unterarm

4.11 Literatur

4.12 ÜbungsfälleEllenbogen

4.12.1 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 1 – Fragen

4.12.2 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 1 – Antworten

4.12.3 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 2 und 3 – Fragen

4.12.4 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 2 und 3 – Antworten

4.12.5 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 4 – Fragen

4.12.6 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 4 – Antworten

4.12.7 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 5 und 6 – Fragen

4.12.8 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 5 und 6 – Antworten

4.12.9 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 7 und 8 – Fragen

4.12.10 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 7 und 8 – Antworten

4.12.11 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 9 und 10 – Fragen

4.12.12 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 9 und 10 – Antworten

4.12.13 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 11 und 12 – Fragen

4.12.14 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 11 und 12 – Antworten

4.12.15 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 13 und 14 – Fragen

4.12.16 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 13 und 14 – Antworten

5 Schulter

5.1 Normalanatomie

5.2 Untersuchungstechnik

5.2.1 Schulterposition und Patientenlagerung

5.2.2 Untersuchungsebenen

5.2.3 Sequenzen

5.3 Impingement-Syndrom und Rotatorenmanschettenruptur

5.3.1 Impingement-Syndrom

5.3.2 Normale Anatomie der Rotatorenmanschette

5.3.3 Tendinose der Rotatorenmanschette

5.3.4 Partieller Riss der Rotatorenmanschette

5.3.5 Kompletter Riss der Rotatorenmanschette

5.3.6 Risse von einzelnen Sehnen der Rotatorenmanschette

5.3.7 Muskelatrophie und fettige Degeneration der Rotatorenmanschette

5.3.8 Traumatischer Riss der Rotatorenmanschette

5.3.9 Verletzung der Rotatorenmanschette am Rotatorenintervall

5.3.10 Isolierte Läsion des Musculus infraspinatus ohne Impingement oder Trauma

5.3.11 Ursachen des Impingement-Syndroms

5.3.12 Differenzialdiagnose des Impingement-Syndroms: Tendinitis calcarea

5.3.13 Zusammenfassung

5.4 Läsionen der Bizepssehne

5.4.1 Anatomie und Normvarianten

5.4.2 Untersuchungstechnik

5.4.3 Tendovaginitis

5.4.4 Tendinopathie

5.4.5 Luxation

5.4.6 Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)

5.4.7 Partial- bzw. Komplettruptur der langen Bizepssehne

5.4.8 SLAP-Läsion

5.5 Schulterluxation bzw. -instabilität

5.5.1 Einteilung

5.5.2 Häufigkeit und Patientenalter

5.5.3 Zeitlicher Verlauf

5.5.4 Bedeutung der Bildgebung

5.5.5 Untersuchungstechnik Magnetresonanzarthrografie

5.5.6 Anatomie von Labrum und glenohumeralen Bändern

5.5.7 Normvarianten

5.5.8 Bildgebende Zeichen

5.5.9 Therapie

5.5.10 Bankart-Läsion

5.5.11 Perthes-Läsion und ALPSA-Läsion

5.5.12 Doppellabrum-, GLAD- und nicht klassifizierbare Läsion

5.5.13 Verletzung der glenohumeralen Ligamente

5.5.14 HAGL- und BHAGL-Läsion

5.5.15 Posteriore Schulterluxation

5.5.16 Zusammenfassung der Labrumläsion und der Schulterinstabilität

5.6 Knöcherne Verletzungen und Osteonekrose

5.6.1 Knöcherne Verletzungen im Rahmen von Schulterluxationen

5.6.2 Frakturen und Osteonekrose

5.7 Knochentumoren

5.7.1 Benigne Knochentumoren

5.7.2 Maligne Knochentumoren

5.8 Weichteiltumoren

5.8.1 Fettgewebetumoren

5.8.2 Bindegewebetumoren

5.8.3 Lymphome

5.8.4 Metastasen

5.8.5 Gefäßtumoren

5.8.6 Neurogene Tumoren

5.9 Literatur

5.10 Übungsfälle: Schulter

5.10.1 Übungsfälle: Schulter · Fälle 1 – 3 – Fragen

5.10.2 Übungsfälle: Schulter · Fälle 1 – 3 – Antworten

5.10.3 Übungsfälle: Schulter · Fälle 4 und 5 – Fragen

5.10.4 Übungsfälle: Schulter · Fälle 4 und 5 – Antworten

5.10.5 Übungsfälle: Schulter · Fälle 6 – 8 – Fragen

5.10.6 Übungsfälle: Schulter · Fälle 6 – 8 – Antworten

5.10.7 Übungsfälle: Schulter · Fälle 9 und 10 – Fragen

5.10.8 Übungsfälle: Schulter · Fälle 9 und 10 – Antworten

5.10.9 Übungsfälle: Schulter · Fälle 11 – 14 – Fragen

5.10.10 Übungsfälle: Schulter · Fälle 11 – 14 – Antworten

5.10.11 Übungsfälle: Schulter · Fälle 15 – 17 – Fragen

5.10.12 Übungsfälle: Schulter · Fälle 15 – 17 – Antworten

5.10.13 Übungsfälle: Schulter · Fälle 18 – 20 – Fragen

5.10.14 Übungsfälle: Schulter · Fälle 18 – 20 – Antworten

5.10.15 Übungsfälle: Schulter · Fälle 21 – 24 – Fragen

5.10.16 Übungsfälle: Schulter · Fälle 21 – 24 – Antworten

5.10.17 Übungsfälle: Schulter · Fälle 25 und 26 – Fragen

5.10.18 Übungsfälle: Schulter · Fälle 25 und 26 – Antworten

5.10.19 Übungsfälle: Schulter · Fälle 27 und 28 – Fragen

5.10.20 Übungsfälle: Schulter · Fälle 27 und 28 – Antworten

5.10.21 Übungsfälle: Schulter · Fälle 29 und 30 – Fragen

5.10.22 Übungsfälle: Schulter · Fälle 29 und 30 – Antworten

5.10.23 Übungsfälle: Schulter · Fälle 31 und 32 – Fragen

5.10.24 Übungsfälle: Schulter · Fälle 31 und 32 – Antworten

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeines

1.1 Technik der Magnetresonanztomografie

1.1.1 Sequenzen

Die Sequenzen sind sozusagen die Software der MRT. Mit verschiedenen Sequenzen oder „Bildeffekten“ lässt sich eine klare Darstellung von Gewebestrukturen und deren Läsionen erreichen. Diese Bildeffekte erlauben eine wesentlich genauere Charakterisierung von Läsionen, wie z. B. von Tumoren. Prinzipiell wird zwischen T1w, PDw und T2w Bildsequenzen unterschieden. Eine weitere Einteilung erfolgt danach, ob eine Sequenz auf SE- oder GE-Basis beruht. Des Weiteren ist wichtig, ob eine Sequenz mit oder ohne Fettunterdrückung verwendet wird.

1.1.1.1 Spin-Echo

Das SE gehört zum Basisprotokoll nahezu jeder Untersuchung (▶ Abb. 1.1a, ▶ Abb. 1.1b, ▶ Abb. 1.1d, ▶ Abb. 1.1e, ▶ Abb. 1.1g u. ▶ Abb. 1.1h). Eine SE-Sequenz wird in Form eines 90°-Pulses und anschließender mehrfacher 180°-Umkehrpulse generiert. Im Gegensatz dazu bedient sich eine GE-Sequenz eines Pulses unter 90° und arbeitet nicht mit Umkehrpulsen, sondern mit Gradientenumkehr.

T2w SE-Sequenz Sie kann pathologische Veränderungen zusammen mit den anatomischen Gegebenheiten bei geringer Artefaktanfälligkeit in kurzer Zeit umfassend darstellen. Dies erklärt die breite Verwendung dieser Sequenz. Bei den heute zum Einsatz kommenden T2w SE-Sequenzen handelt es sich meist um TSE- bzw. Ultra-TSE-Sequenzen (Echo-Space kürzer als 10 ms) mit dem Vorteil der deutlich höheren Geschwindigkeit (wenige Minuten Scan-Zeit). Diese TSE-Sequenzen verstärken den Kontrast und vermindern Bewegungsartefakte. Der wichtigste Unterschied im Bildcharakter besteht in einer weiteren Zunahme der Signalintensität des Fettgewebes, sodass Flüssigkeit oder signalreiche Läsionen im Fettmark manchmal nicht differenziert werden können. In diesem Buch ist mit der Kennzeichnung „T2w SE“ immer eine T2w TSE-Sequenz gemeint.

T1w SE-Sequenz Diese ist ebenfalls eine Basissequenz in der MRT-Diagnostik des Bewegungsapparats, die die Anatomie exakt darstellt und zur Charakterisierung von Läsionen, besonders von Tumoren, unumgänglich ist.

PDw Sequenz Die PDw Sequenz ist eine SE-Sequenz, die T1w und T2w Bildeffekte in ausgeglichener Weise beinhaltet. In der Muskelskelettdiagnostik ist sie eine sehr „alte“ Sequenz, die nun einerseits mit guter Ortsauflösung, andererseits mit Fettunterdrückung kombiniert eine Renaissance erfahren hat. Die PDw SE-Sequenz erlaubt, sowohl anatomische als auch pathologische Veränderungen solide darzustellen. Sie ermöglicht die Beurteilung von Knochenmark-, Band-, Sehnen-, Labrum- und Diskusveränderungen, von synovialen Veränderungen, Flüssigkeitsansammlungen usw.

SE-Sequenzen sind die Basissequenzen in der Gelenk-, Knochen- und Weichteildiagnostik.

1.1.1.2 Gradienten-Echo

Früher wurde das GE großzügig eingesetzt, da es kürzere Untersuchungszeiten ermöglichte. Mit der Einführung der TSE-Technik ist dieser Zeitvorteil des GE relativiert worden.

GE-Sequenzen ermöglichen die Aufnahme von dünnen Schichten von bis zu 1 mm Dicke (▶ Abb. 1.1c u. ▶ Abb. 1.1f) und sind sehr schnell, aber artefaktanfälliger. Sie werden daher dort verwendet, wo zarte anatomische Details gefragt sind, wie bei dünnen koronalen Schichten durch das Handgelenk, zur Beurteilung der intrinsischen Handgelenkbänder oder des Discus triangularis und zur empfindlichen Darstellung von Knorpelveränderungen. Durch die dünne und kontinuierliche Schichtführung der GE-Sequenzen sind sie für 3D-Datensätze und Rekonstruktionen ideal geeignet. Wegen ihrer hohen Geschwindigkeit werden sie für die MRA oder bei dynamischen KM-Serien verwendet. Die Artefaktanfälligkeit gegenüber Feldinhomogenitäten lässt sich in T2w GE-Bildern zum empfindlichen Nachweis bzw. Ausschluss von Blutabbauprodukten (Desoxyhämoglobin, Hämosiderin) diagnostisch nutzen.

GE erlauben die Aufnahme dünner und schneller Schichten sowie von 3D-Datensätzen; Spezialaufgaben sind der Blutnachweis oder die MRA.

1.1.1.3 Fettunterdrückung

Fett ist T1w und T2w signalreich. Dieser Umstand ist diagnostisch vorteilhaft, wenn in T1w Bildern deutliche Kontraste zwischen Fett und signalarmen anatomischen Strukturen entstehen. Es kann sich nachteilig auswirken, wenn sich eine signalreiche Pathologie (T2w) vom signalreichen Fettgewebe kaum unterscheidet. In dieser Situation kann eine Fettunterdrückung die Pathologie deutlicher darstellen, die Begrenzung klarer zu erkennen geben und mit einem Schwarz-Weiß-Bild eine schnelle Visualisierung erlauben. Um das Fett zu unterdrücken, d. h. das signalreiche (weiße) Fettgewebe signallos (schwarz) darzustellen, gibt es verschiedene technische Möglichkeiten:

Eine Form der Fettunterdrückung ist die STIR-Sequenz, bei der es während der Sequenz zur Fettunterdrückung kommt, indem während des Nulldurchgangs das Fettsignal ausgelesen wird. Diese Sequenz zeigt ein mittelhohes Signal in der Muskulatur; dies liefert eine gute anatomische Information (▶ Abb. 1.1i).

Die 2. Form der Fettunterdrückung ist die Verwendung eines Fettvorsättigungsimpulses, der sowohl T1w als auch T2w für das SE und für das GE verwendet werden kann (s. ▶ Abb. 1.1b, ▶ Abb. 1.1e u. ▶ Abb. 1.1h).

Mit diesen Fettunterdrückungstechniken können Läsionen im Fett, wie z. B. im Knochenmark, mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden.

Die Verwendung der Fettunterdrückung ist T2w bei im Fett oder Fettmark vorkommenden Läsionen sinnvoll, da sie zu einem maximalen Kontrast führt. T1w wird die Fettunterdrückung zur Knorpeldarstellung verwendet, weil hyaliner Knorpel nach Fett T1w das nächste signalreiche Gewebe ist und nach der Fettunterdrückung zum hellsten Bildinhalt wird. Fettunterdrückung in Kombination mit KM-Gabe ist bei in Fett gelegenen Läsionen sinnvoll.

Abb. 1.1 
Unterschiedliche Bildeindrücke von SE, GE und Fettunterdrückung. MRT-Bildgebung eines normalen Schultergelenks. Charakteristisch in den einzelnen Sequenzen ist die Signalintensität (Grauwert) von Fettgewebe bzw. Knochenmark und Muskulatur. In den GE-Sequenzen sind artefaktbedingte Konturen besonders an der Muskulatur zu erkennen. Flüssigkeit gibt den Hinweis auf die Wichtung: signalarm = T1w, signalreich = T2w.

Abb. 1.1a T1w SE-Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1b T1w SE-Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1c T1w GE-Sequenz.

Abb. 1.1d PDw Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1e PDw Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1f T2*w GE-Sequenz.

Abb. 1.1g T2w SE-Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1h T2w SE-Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1i STIR-Sequenz in einer parakoronalen Schnittführung.

1.1.2 Ebenen

Die MRT ermöglicht im Gegensatz zur CT eine multiplanare Schnittführung. Die MRT erlaubt neben der Verwendung der 3 Hauptebenen sowohl jede Kippung aus den Hauptebenen als auch die Verwendung von gekrümmten Ebenen.

Die Hauptebene eines Gelenks oder einer Region ist meist jene Ebene, die sich zu den meisten anatomischen Details senkrecht verhält: bei Knie und Sprunggelenk die sagittale, bei Hüfte, Schulter und Ellenbogen die koronale. Eine regelmäßige Verwendung einer 2. Ebene ist Standard. Da sich die Gelenke oft nicht nach den Hauptebenen ausrichten, ist eine standardisierte Anpassung notwendig, z. B. die parakoronale und die parasagittale Schulterebene.

Die sowohl an die zu untersuchende Region als auch an die Indikation angepasste Wahl der Untersuchungsebenen ist eine wichtige Voraussetzung für eine exakte MRT-Diagnostik.

1.2 Interpretation von Magnetresonanztomogrammen

Die Bildinterpretation folgt den sonst üblichen radiologischen Kriterien. Von der Kenntnis der Normalanatomie ausgehend, wird die entsprechende Pathologie analysiert. Die einzelnen Anteile des normalen Bewegungsapparats zeigen ein typisches Signalverhalten (▶ Abb. 1.2 u. ▶ Tab. 1.1):

Kortikaler Knochen stellt sich in allen Sequenzen signallos (schwarz) dar und zeigt z. B. im Bereich der Wirbelkörper eine gleichmäßige Rahmenform.

Spongiöser Knochen ist ebenfalls in allen Sequenzen signallos, wird aber aus Gründen der begrenzten Ortsauflösung der MRT und wegen des kräftigen („überstrahlenden“) Signals des fetthaltigen Knochenmarks meist nicht bzw. nur andeutungsweise dargestellt.

Bänder sind T1w und T2w signallos.

Sehnen sind in allen Sequenzen signallos und können in der T1w Sequenz ein zartes band- oder netzförmiges Muster, das Peritendineum internum, zeigen.

Gelenkknorpel ist T1w von mittlerer und T2w von geringer Signalintensität. In T1w GE-Sequenzen mit Fettunterdrückung ist der Gelenkknorpel das signalreichste Bildelement.

Synovia stellt sich T1w und T2w als dunkle Linie dar.

Muskulatur ist T1w von mittlerer Signalintensität (mittel- bis dunkelgrau) und T2w noch signalärmer (dunkelgrau bis schwarz).

Fett ist T1w sehr hell, nahezu weiß, und T2w mittel- bis hellgrau.

Flüssigkeit ist T1w dunkelgrau und T2w weiß, sofern es sich um wässrige Flüssigkeit handelt. Durch Eiweißgehalt ändert sich das Signalverhalten von Flüssigkeit; dies ist zuerst an einem Signalanstieg T1w zu erkennen.

Nerven sind T1w mittelgrau und T2w dunkelgrau.

Venen sind T1w unterschiedlich signalgebend und T2w weiß, evtl. mit einer zentralen Abdunkelung (schnellerer Blutfluss); dadurch erscheinen sie im Querschnitt als weißer Ring (T2w).

Arterien sind T1w unterschiedlich signalgebend und T2w schwarz (sog. Signal Void).

Knochenmark: Für die bildgebende Knochenmarkbeurteilung ist die MRT die Methode der Wahl. Das Knochenmark besteht aus 2 Komponenten: aus dem blutbildenden (roten) und aus dem fetthaltigen (gelben) Knochenmark. Das Verhältnis dieser beiden Komponenten zueinander ist altersabhängig: Im Kindes- und Jugendlichenalter besteht eine ausgeprägte Dominanz des blutbildenden Knochenmarks; im Erwachsenenalter verschiebt sich das Verhältnis zu einem gemischten Knochenmark und später zu einem fettmarkdominierten Knochenmark. Das gemischte Knochenmark zieht sich mit zunehmendem Alter von der Peripherie in das Stammskelett zurück; zurück bleibt fetthaltiges Knochenmark. Dieser Prozess beginnt in den Epiphysen und setzt sich in die Meta- und Diaphysen fort. Bei dieser Umwandlung können Inseln von blutbildendem Knochenmark in den Extremitäten persistieren, die mit einem fleck- oder netzförmigen Muster oder gar einem pseudotumorartigen Muster in Erscheinung treten können. Signalverhalten im MRT:

Normales, blutbildendes Knochenmark ist T1w von mittlerer Signalintensität und T2w von mittlerer bis hoher Signalintensität. Mit zunehmendem Alter und mit einem höheren Anteil von Fettmark steigt die Signalintensität in T1w Bildern an und verändert sich in T2w Bildern dagegen kaum.

Bei pathologischen Knochenmarkprozessen kommt es in der MRT zu typischen Veränderungen, die am besten in einer T1w SE-Sequenz erkannt werden können und zu deren weiteren Charakterisierung eine zusätzliche T2w Sequenz mit Fettunterdrückung (STIR) notwendig ist. In Abhängigkeit von der Knochenmarkpathologie fällt in der T1w Sequenz das Signal ab (▶ Tab. 1.2). Das Ausmaß des Signalabfalls T1w lässt einen Schluss auf den zugrunde liegenden Prozess zu.

Tab. 1.1 Signalintensitäten normaler Schultergelenkstrukturen.

Struktur

T1w

T2w

Knochen

schwarz

schwarz

Bänder

schwarz

schwarz

Sehnen

schwarz

schwarz

Knorpel

mittelgrau

dunkelgrau

Synovia

schwarz

schwarz

Muskel

mittelgrau

dunkelgrau

Fett

nahezu weiß

hellgrau

Flüssigkeit

dunkelgrau

weiß

Arterie

dunkelgrau

dunkelgrau

Vene

mittelgrau

weiß

Knochenmark (Fettmark)

weiß

hellgrau

Knochenmark (gemischtes Mark)

mittelgrau

mittelgrau

Knochenmarkinfiltration

dunkelgrau

hellgrau

Knochenmarkersatz

dunkelgrau

variabel

Tab. 1.2 Signalintensität T1w bei verschiedenen Zustandsformen des Knochenmarks.

Zustand des Knochenmarks

Signalintensität T1w

Knochenmarksignalverlust

Knochenmark
< Muskel

Knochenmarkersatz

Knochenmark = Muskel

Infiltration

Knochenmark 
> Muskel

gemischtes Knochenmark

Knochenmark >> Muskel

Fettmark

Knochenmark >>> Muskel

Abb. 1.2 Signalintensitäten normaler Schultergelenkstrukturen.

Abb. 1.2a Parakoronale T1w Sequenz.

Abb. 1.2b Parakoronale T2w Sequenz.

2 Indikationen der Magnetresonanztomografie am Bewegungsapparat

Die MRT bietet die Möglichkeit, die meisten Strukturen des Bewegungsapparats direkt darzustellen und voneinander zu unterscheiden sowie die meisten klinisch wichtigen Pathologien zu erfassen und zu graduieren (▶ Abb. 2.1 bis ▶ Abb. 2.12).

Abb. 2.1 MRT der Bänder. Bandstrukturen können mit der MRT direkt dargestellt werden. Insbesondere frische Bandverletzungen können damit sehr sicher erkannt werden. Die genaue Betrachtung der morphologischen Details erlaubt die Graduierung einer Bandverletzung in partielle und komplette Rupturen. Die koronale T2*w GE-Sequenz zeigt eine komplette Ruptur des Lig. scapholunatum (Pfeile) mit Bandstumpf am Skaphoid und verbreitertem, flüssigkeitshaltigem Gelenkspalt (Terry Thomas Sign). Bei der Untersuchung der intrinsischen Bänder des Handgelenks stößt die MRT jedoch an die Grenzen ihrer sonst bei dieser Indikation sicheren Aussagekraft.

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