Lungenkrebs

Individuelle Therapie im zertifizierten Thoraxzentrum

Santiago Ewig, Erich Hecker, Dirk Matthias Behringer

Birgitta Behringer, Matthias Bollow, Marion Duddek-Baier, Dania Fischer, Laura Grau †, Lars Heining, Arne Holstein, Martin Jendreck, Heiko Knoop, Thomas Magin, Eckhard Müller, Uwe Ostendorf, Stathis Philippou, Andreas Scherff, Nadine Schroer-Ksiazek, Gabriele Stückemann, Richard Wolf

323 Abbildungen

Widmung

Für Laura Grau,
die nach schwerer Krankheit verstorben ist,
im Gedenken an ihre Person
und ihren großen Einsatz für unsere Patienten

Vorwort

Lungenkrebs ist der häufigste zum Tode führende bösartige Tumor der westlichen Welt und auch in Deutschland. Trotzdem wurde der Erkrankung lange Zeit die notwendige zustehende Aufmerksamkeit vorenthalten. Dies hat sich erst im Zuge des Nationalen Krebsplanes und der Entscheidung der Deutschen Krebsgesellschaft geändert, Organkrebszentren zu zertifizieren, um eine Konzentration der Behandlung in solchen spezialisierten Zentren zu erreichen. Auch in der Therapie von Patienten mit Lungenkrebs herrschte lange Zeit Stillstand; heute erleben wir eine Situation, in der neue diagnostische und moderne operative Methoden, verbesserte strahlentherapeutische Behandlungstechniken und die genetisch begründete Therapie für Patienten in allen Stadien neue Perspektiven der Behandlung mit verbesserten Überlebenszeiten eröffnet. Diese Entwicklungen fordern geradezu dazu auf, den gegenwärtigen Stand der Praxis der Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs zusammenfassend darzustellen.

Aber sind Monographien in der Medizin noch zeitgemäß, zumal auf einem Gebiet, das aktuell solch rasante Entwicklungen durchmacht? Es ging uns allerdings nicht darum, ein einfaches Lehrbuch zu verfassen, ebenso wenig sollte ein ausführliches narratives Mehrautorenreview entstehen. Leitlinien und Reviews erfüllen diese Aufgaben aktuell zur Genüge.

Für die Herausgeber waren in der Ausgestaltung dieses Ziels vielmehr andere wesentliche Punkte leitend. Zunächst galt es, die vorgegebene Struktur eines zertifizierten Lungenkrebszentrums darzustellen, sowohl in allgemeiner als auch in spezieller Form: allgemein, um die wesentlichen Elemente eines Zentrums herauszuheben, speziell, um unsere Interpretation einer guten Behandlung und die von uns gelebte Praxis innerhalb unseres Zentrums mit hoher Leistungszahl vorzuführen. Des weiteren galt es, den Stand des Wissens entsprechend den Vorgaben der relevanten Leitlinien und neuerer Publikationen zusammenzufassen, ohne den beiden komplementären Gefahren zu erliegen, einerseits zu allgemein vorzugehen, so dass keine konkreten Vorgehensweisen erkennbar werden, andererseits zu speziell, mit der Folge, in kurzer Zeit durch neuere Daten überholt zu werden. Dazu schien es angemessen, auf einen wissenschaftlichen Apparat zu verzichten und allgemein auf die wichtigsten Dokumente zu verweisen, die das geschilderte Vorgehen im Einzelnen begründen, auf der anderen Seite Prinzipien der Therapie und konkrete Auswahl und Ausführung voneinander getrennt darzustellen, so dass ggf. in einem weiten Rahmen neue Erkenntnisse in die vorhandenen Schemata eingefügt werden können. Schließlich standen wir vor der Herausforderung, in der Darstellung unserem Anspruch gerecht zu werden, eine „individualisierte Behandlung im zertifizierten Thoraxzentrum“ zu entwerfen, wie er im Untertitel dieses Buchs zum Ausdruck kommt.

Diese Punkte kommen in der Gliederung des Buchs zur Geltung, indem wir immer den Patienten in den Mittelpunkt der Darstellung stellen, mithin immer die Behandlung eines Patienten mit Lungenkrebs im Auge haben. Vorgegebene Strukturen, begriffliche Eindeutigkeit, diagnostische Verfahren, Aufklärungskonzepte, therapeutische Optionen, psychosoziale und seelsorgerliche Angebote, all dies steht im Dienste des Patienten mit einer vital bedrohlichen Erkrankung, und es soll ihn nicht erdrücken und somit zusätzlich schwächen, sondern helfen, seine bedrohte Autonomie und seine seelische wie körperliche Integrität so weit und so lange es geht zu wahren. Tatsächlich geht es um eine Kultur der Behandlung, die freilich wesentlich auf klinisch-wissenschaftlicher Basis und guter klinischer Praxis beruht, aber ohne ein kommunikatives Handeln, das den Patienten als Individuum ansieht und gewähren lässt, nicht zu einem für den Patienten guten Ergebnis führen kann.

Die Herausgeber sind der Überzeugung, dass die Struktur eines Lungenkrebszentrums diesem Ziel förderlich ist, und wollen darstellen, wie diese Strukturen mit Inhalt gefüllt werden können. Wir wollen nicht verhehlen, dass wir einen wichtigen Garanten für das Gelingen einer individualisierten Therapie in der freundschaftlichen Verbundenheit sehen, die keineswegs nur die Herausgeber, sondern auch viele weitere wichtige Akteure auf allen Ebenen unseres Thoraxzentrums miteinander teilen. Sollten uns Hinweise auf Fehler oder Widerspruch erreichen, sind wir dankbar; denn eine individualisierte Behandlung kann ohnehin nur gelingen, wenn wir uns als permanent voneinander Lernende auffassen und entsprechend verhalten.

Herne/Bochum, November 2014

Die Herausgeber

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort

1 Der Patient mit Lungenkrebs

1.1 Welche Patienten sind betroffen?

1.2 Klinische Symptomatik

1.2.1 Bedeutung der Symptomatik

1.2.2 Symptomatik: Spektrum, Befunde, Ursachen

1.3 Anamnese, klinische Untersuchung und Laborbefunde

1.3.1 Anamnese

1.3.2 Klinische Untersuchung

1.3.3 Laborbefunde

1.4 Aufklärungsgespräch mit dem Patienten mit Lungenkrebs

2 Behandlung in einem Lungenkrebszentrum

2.1 Organkrebszentren

2.2 Lungenkrebszentren (LKZ)

2.2.1 Lungenkrebszentrum (LKZ) Herne – Bochum

2.3 Kernelemente des LKZ und Schwerpunkte des LKZ Herne – Bochum

2.4 Die Thoraxkonferenz – Bewährung der Interdisziplinarität

2.5 Kritik an Lungenkrebszentren und Versuch einer Antwort

3 Epidemiologie, Pathologie, Stadieneinteilung, Prognose

3.1 Epidemiologie des Lungenkrebses in Deutschland

3.1.1 Inzidenz und Mortalität

3.1.2 Risikofaktoren des Lungenkarzinoms

3.1.3 Überlebensraten

3.2 Pathologie der Lungentumoren

3.2.1 Karzinogenese und Tumorverdopplungszeiten

3.2.2 Onkogene Aktivierung und therapeutische Optionen

3.2.3 Systematik der Lungentumoren

3.3 Das TNM-System und andere prognostische Faktoren

3.3.1 Grundlagen der Tumorstadieneinteilung bzw. des TNM-Systems für Lungenkarzinome

3.3.2 Das neue TNM-System für Lungenkarzinome

3.3.3 Anleitung zur N-Stadierung der Lungenkarzinome

3.3.4 Stadien

3.3.5 Staging von Patienten mit SCLC

3.3.6 Andere prognostische Faktoren des Lungenkrebses

4 Diagnostik der Lungentumoren

4.1 Bildgebung

4.1.1 Allgemeines: die Radiologische Klinik im Thoraxzentrum

4.1.2 Computertomografie

4.1.3 Positronenemissionstomografie/Computertomografie

4.1.4 Magnetresonanztomografie

4.1.5 Sonstige bildgebende Verfahren

4.2 Tumordiagnose

4.2.1 Primäre Bildgebung

4.2.2 Histologie und Zytologie

4.2.3 Bronchoskopie

4.2.4 Prinzipien der CT-gesteuerten Biopsie

4.2.5 Transthorakale Lungen- und Thoraxwandpunktionen

4.2.6 Transthorakale Mediastinalpunktionen

4.2.7 Skelettbiopsien

4.2.8 Nebennierenbiopsien

4.2.9 Leberbiopsien

4.2.10 Biopsien im Retroperitoneum und an der Niere

4.2.11 Andere Verfahren

4.2.12 Pleuraerguss

4.2.13 Interdisziplinarität in der Diagnostik

4.3 Tumorstaging

4.3.1 Mediastinales Staging (N-Status)

4.3.2 Staging des M-Status

4.4 Prüfung der Funktionalität

4.4.1 Definition

4.4.2 Allgemeinzustand

4.4.3 Lungenfunktionelle Evaluation

4.4.4 Kardiovaskuläre Evaluation

4.4.5 Funktionelle Evaluation für eine systemische Therapie in fortgeschrittenen Stadien

5 Therapie der Lungentumoren

5.1 Basis der Lungenkrebstherapie

5.1.1 Therapeutische Konzepte im Dialog mit dem Patienten

5.1.2 Prinzipien der Therapie der Lungentumoren

5.1.3 Kriterien der Bestimmung der Tumorausdehnung und des Therapieansprechens

5.1.4 Psychosoziale Therapie

5.1.5 Onkologische Fachpflege im Lungenkrebszentrum

5.2 Prinzipien der Lungenkrebstherapie

5.2.1 Operative Therapie

5.2.2 Anästhesiologisches Management

5.2.3 Strahlentherapie

5.2.4 Systemische Therapie

5.2.5 Palliative Therapie

5.3 Therapiestandards für Patienten mit Lungenkrebs

5.3.1 Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom

5.3.2 Neuroendokrine Lungentumoren

5.3.3 Kleinzelliges Lungenkarzinom

5.3.4 Sonderfälle

5.4 Therapieassoziierte Komplikationen

5.4.1 Chemotherapie

5.4.2 Anti-EGFR- bzw. -VEGF-Therapie

5.4.3 Strahlentherapie

5.5 Interventionelle Bronchologie

5.5.1 Indikationen und präinterventionelle Evaluation des bronchialen Situs

5.5.2 Verfahren der Rekanalisation

5.5.3 Stenteinlage im Tracheobronchialbaum

5.6 Therapie von tumorassoziierten Komplikationen

5.6.1 Anorexie/Kachexie

5.6.2 Husten

5.6.3 Dyspnoe

5.6.4 Vena-cava-superior-Syndrom (VCS, obere Einflussstauung)

5.6.5 Lungenarterienembolien

5.6.6 Elektrolytentgleisungen

5.6.7 Hämopytsen bzw. Hämoptoe

5.6.8 Maligner Pleuraerguss

5.6.9 Maligner Perikarderguss

5.6.10 Tumorbedingte Schmerzen

5.6.11 Skelettmetastasen

5.6.12 Hirnmetastasen

5.6.13 Rückenmarkskompression

5.7 Therapie in der Terminalphase

6 Nachsorge und Verlaufskontrollen

6.1 Inhalte und Zeitplan

6.2 Nachsorge des Patienten nach kurativ intendierter Therapie

6.2.1 Patienten mit NSCLC in den Stadien I und II

6.2.2 Patienten mit NSCLC in den Stadien IIIA und IIIB

6.2.3 Patienten mit SCLC (Limited Disease bzw. Stadien I–IIIB)

6.3 Verlaufskontrolle des Patienten nach palliativer Therapie

7 Früherkennung des Lungenkrebses

7.1 Grundlagen

7.1.1 Statistische Grundlagen

7.1.2 Mögliche Konsequenzen für gescreente Personen

7.1.3 Bewertung der Effektivität einer Früherkennung durch Screening

7.2 Untersuchungen zur Früherkennung des Lungenkrebses

8 Anhang

8.1 Chemotherapeutika

8.2 Protokolle zur systemischen Therapie

8.2.1 Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom

8.2.2 Kleinzelliges Lungenkarzinom

8.3 „Biologicals“: Genetisch begründete Therapie und Antiangiogenese

9 Literatur

9.1 Weiterführende Literatur

9.2 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Der Patient mit Lungenkrebs

S. Ewig

1.1 Welche Patienten sind betroffen?

Lungenkrebs ist immer noch vornehmlich eine Erkrankung der Männer, auch wenn in den letzten Jahrzehnten die Inzidenz bei Frauen deutlich gestiegen ist.

Lungenkrebs betrifft meistens Personen in der 7. Lebensdekade. Nur etwa 10% der Lungenkrebsfälle betreffen Patienten, die jünger als 50 Jahre sind; bis zu 40% sind älter als 70 Jahre.

Lungenkrebs ist meistens (> 90%) eine Krankheit der Raucher, genauer: in der großen Mehrheit der inhalativen Zigarettenraucher. Mehr als die Hälfte der Lungenkrebsfälle tritt bei ehemaligen Rauchern auf. Dieser Zusammenhang von Zigarettenrauchen und Lungenkrebs ist für die betroffenen Patienten von Bedeutung, da Schuldgefühle („Du hast es selbst verursacht“) oder auch Vorwürfe anderer („Ich habe Dir immer gesagt, Du sollst mit dem Rauchen aufhören“) die Patienten stark belasten können.

Lungenkrebs ist häufiger eine Erkrankung von Patienten aus niedrigen sozialen Schichten.

Komorbiditäten Lungenkrebs tritt häufig bei stark komorbiden Patienten auf. Dies liegt offensichtlich daran, dass viele Erkrankungen direkte Folge des inhalativen Zigarettenrauchens sind (z.B. kardiovaskuläre Erkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD]). Eine weitere Ursache ist darin zu suchen, dass Raucher häufiger auch in anderer Hinsicht gesundheitsschädliche Verhaltensweisen pflegen. Schließlich sind Patienten mit niedrigerem sozialem Status auch häufiger beruflichen Tätigkeiten nachgegangen, die mit einem höheren Risiko einer körperlichen Schädigung verbunden sind (z.B. Schwerarbeit).

Eine wichtige Komorbidität ist in der gehäuft bereits bei Diagnose vorliegenden depressiven Verstimmung zu sehen. Eine Antwort eines Patienten auf meine dringliche Empfehlung, das Rauchen einzustellen, war: „Herr Doktor, ich habe doch nichts anderes“.

Etwa jeder vierte Patient mit Lungenkrebs wird in einem eingeschränkten Allgemeinzustand (ECOG > 2) angetroffen.

Prognose Nur etwa 30% der Patienten mit der Erstdiagnose Lungenkrebs können unter einem kurativen Therapieziel behandelt werden. Auch im günstigsten Stadium IA beträgt die Überlebensrate nach kurativer Operation nicht mehr als ca. 75%. Die Diagnose Lungenkrebs ist ein Trauma.

1.2 Klinische Symptomatik

1.2.1 Bedeutung der Symptomatik

Asymptomatische und symptomatische Patienten Ein Patient mit Lungenkrebs wird in sehr unterschiedlicher Weise mit seiner Erkrankung konfrontiert. Zu unterscheiden sind zunächst asymptomatische und symptomatische Patienten.

Der Lungenkrebs ist bei asymptomatischen Patienten (< 10%) in der Regel ein Zufallsbefund, der im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen oder Untersuchungen mit anderer Indikation auffällig geworden ist. Zunehmend werden in Zukunft auch Lungenkrebsfälle im Rahmen des CT-Screenings identifiziert werden. Symptome eines Lungenkrebses weisen hingegen in der Regel bereits auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium hin.

Unter den symptomatischen Patienten kann noch einmal unterschieden werden zwischen denen, die einzelne Symptome aufweisen, sich jedoch in einem guten bis befriedigenden Allgemeinzustand befinden, und solchen, deren Symptomatik zusätzlich in einer bereits erheblichen Einschränkung des Allgemeinzustands besteht. Naturgemäß ist die Prognose bei Letzteren am schlechtesten.

Konsequenzen Die unterschiedlichen klinischen Manifestationen sind in mehrfacher Hinsicht relevant. Zum einen wird die Krankheitserfahrung des Patienten durch die Symptomatik entscheidend geprägt. Das Trauma der Diagnose bleibt beim asymptomatischen Patienten abstrakter („Ich bin doch gesund“, „Ich habe doch gar keine Beschwerden gehabt“), während der symptomatische Patient die vitale Bedrohung durch seine Erkrankung viel intensiver erfährt. Dies wird am Beispiel des Bluthustens unmittelbar deutlich. Zum anderen ist der Allgemeinzustand ein wesentlicher prognostischer Marker. Schließlich ergeben sich aus der Art und dem Ausmaß der Symptomatik direkte Konsequenzen für das diagnostische und therapeutische Vorgehen. So werden asymptomatische Patienten häufiger operativ in kurativer Absicht behandelt (z.B. Lobektomie bei Rundherd), während symptomatische ggf. zunächst noch vor der Diagnostik eine symptomorientierte Therapie (z.B. V.-cava-Stent bei oberer Einflussstauung) erhalten.

1.2.2 Symptomatik: Spektrum, Befunde, Ursachen

Wichtig!

Die initiale, aber auch im Verlauf wiederholte Erfassung der Symptomatik eines Patienten mit Lungenkrebs ist von hoher Bedeutung, da insbesondere bei nicht mehr gegebener Heilungschance die symptomorientierte Therapie ganz in den Vordergrund tritt.

Die Symptomatik kann grundsätzlich unterschieden werden in Symptome, die durch einen noch lokal begrenzt gelegenen bzw. lokal fortgeschrittenen Primärtumor verursacht werden (z.B. Hämoptysen bzw. Heiserkeit), und solche, die als Manifestationen einer fernmetastasierten Situation anzusehen sind (z.B. Knochenschmerzen). Schließlich können Symptome selten Ausdruck eines paraneoplastischen Syndroms im engeren Sinne sein (z.B. Verwirrung als Folge von Hyperkalzämie oder Hyponatriämie).

In ▶ Tab. 1.1, ▶ Tab. 1.2, ▶ Tab. 1.3 und ▶ Tab. 1.4 finden sich die häufigsten und wichtigsten typischen Symptome des Lungenkrebses und die entsprechenden Ursachen bzw. klinischen Befunde.

Darüber hinaus spielen Allgemeinsymptome eine wichtige Rolle. Sogenannte konstitutionelle Symptome umfassen Fatigue, Schlaflosigkeit, Angst und Depressionen. Tumorassoziierte konsumptive Allgemeinsymptome sind erhöhte Temperaturen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß.

Tab. 1.1 Typische Symptome des noch begrenzten, lokal gelegenen Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Husten

häufigstes Symptom

jeder chronische Husten (> 3–4 Wochen) gehört abgeklärt

Hämopytsen

in der Regel Blutbeimengung im Sputum

massive Hämoptoe selten, meist finales Ereignis

Thoraxschmerz

trotz fehlender Schmerzfasern in der Lunge auch möglich ohne Invasion der Pleura oder der Thoraxwand

häufig als stärkerer retrosternaler Druck

Dyspnoe

vielfältige Ursachen

Ventilations-/Perfusionsstörungen (Tumormasse, Atelektase, Lymphangiosis, Pneumonie)

Ergüsse (Pleura, Perikard)

Lungenembolien

Ausdruck dekompensierter kardiopulmonaler Komorbidität

Exspiratorische Nebengeräusche

Symptom zentraler Tumoren der großen Atemwege

Tab. 1.2 Typische Symptome und klinische Befunde des lokal fortgeschrittenen Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Heiserkeit

mehrheitlich linksseitige N.-recurrens-Parese (Tumoren im aortopulmonalen Fenster)

Zwerchfellhochstand mit Dyspnoe

N.-phrenicus-Parese

links häufiger als rechts (Tumoren entlang des Perikards)

Schluckstörung

selten

ösophageale Impression durch mediastinalen Lymphknoten-Bulk

Stridor

Stenosierung der Trachea oder (seltener) beidseitige Rekurrensparese

Obere Einflussstauung

Obstruktion der V. cava superior durch rechtsseitige paratracheale Tumoren oder mediastinale Lymphknotenvergrößerungen

Pleuraerguss

Pleurakarzinose, seltener infolge von Tumor bzw. Lymphknoten und/oder Atelektasen

Perikarderguss

Perikardinfiltration

Perikardtamponade vital bedrohlich

Sulcus-superior-Syndrom

Pancoast-Tumor

Schulter-/Armschmerzen, Neuropathie

Horner-Syndrom: Befall des oberen zervikalen Ganglions mit Miosis, Ptosis, Enophthalmus, (Anhydrosis)

Tab. 1.3 Symptome des fernmetastasierten Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Hirnmetastasen

neurologische Symptome (unspezifisch und Herdsymptome)

Knochenmetastasen

Schmerzen

pathologische Frakturen

Querschnitt (bei BWK-Befall mit Einbruch in den Spinalkanal)

Lebermetastasen

Leberkapselschmerz

BWK: Brustwirbelkörper

Tab. 1.4 Paraneoplastische Symptome bei Lungenkrebs (Auswahl).

Symptome

Kommentar

Ursachen

Endokrinologische Symptomatik

Hyperkalzämie

Parathyroid Hormone-related Peptide (PTHrP)

Hyponatriämie

Syndrom der inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon (SIADH)

Cushing-Syndrom

adrenokortikotropes Hormon (ACTH) )

Gynäkomastie

humanes Choriongonadotropin (β-HCG)

Galaktorrhö

Prolaktin

Hypoglykämie

Insulin-like Substance

Akromegalie

somatotropes Hormon (STH)

Neurologische Symptomatik

Lambert-Eaton-Syndrom

periphere Neuropathie

zerebelläre Degeneration

Enzephalomyelitis

Muskuloskelettale Symptomatik

Trommelschlegelfinger

Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (PMB)

Vaskulitis-Syndrome

Mukokutane Symptomatik

Keratosen, Erytheme

Anthracosis nigricans

Hämatologische Symptomatik

Anämie, Hämolyse

Leukozytose, Thrombozytose

Renal-metabolische Symptomatik

Hyperurikämie

nephrotisches Syndrom

Laktatazidose

PMB: Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom

1.2.2.1 Unterschiede nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)/kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC)

Es besteht eine Reihe von Unterschieden in der Symptomatik dieser beiden Tumorentitäten. Hierbei handelt es sich jedoch jeweils nur um Häufungen, sodass eine Diagnosestellung allein aufgrund des Symptommusters nicht möglich ist (▶ Tab. 1.5) und diese Unterschiede im klinischen Alltag nur eine untergeordnete Rolle spielen.

Tab. 1.5 Charakteristische Symptommuster bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) und kleinzelligem Lungenkarzinom (SCLC) im Vergleich.

Kondition

NSCLC

SCLC

Asymptomatisch

häufiger

sehr selten

Schlechter Allgemeinzustand

(konstitutionell, konsumtiv)

häufiger

Symptome des lokal fortgeschrittenen Primärtumors (Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz)

häufiger

Obere Einflussstauung

häufiger

Hyperkalzämie

häufiger, Plattenepithelkarzinom

SIADH

häufiger

Neurologische paraneoplastische Syndrome

häufiger

Trommelschlegelfinger

häufiger, Adenokarzinom

Hypertrophe pulmonale Ostoarthropathie (PMB)

häufiger, Adenokarzinom

Frühe Fernmetastasierung

Adenokarzinom

häufiger

PMB: Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom, SIADH: Syndrom der inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon

1.2.2.2 Unterschiede Männer/Frauen

Zum Zeitpunkt der Diagnose sind Frauen durchschnittlich eine Dekade jünger (< 50 Jahre) und häufiger Nichtraucherinnen als Männer. Frauen weisen häufiger ein Adenokarzinom und ein SCLC auf, während bei Männern häufiger Plattenepithelkarzinome vorliegen. Frauen haben unabhängig vom Tumorstadium zum Diagnosezeitpunkt eine bessere Prognose.

1.3 Anamnese, klinische Untersuchung und Laborbefunde

1.3.1 Anamnese

Die Anamnese umfasst die Erhebung der Symptomatik sowie der sozialen Situation.

Die Erhebung der Symptomatik sollte in strukturierter Form erfolgen. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass wirklich alle wichtigen Symptome erfasst werden, vor allem auch häufig unterschätzte Symptome wie konstitutionelle Symptome und/oder Schmerzen (▶ Tab. 1.6).

Wichtig!

Die Erfassung der sozialen Situation ist sehr wichtig, da Angehörige und Freunde von vorneherein in den Behandlungsplan einbezogen werden müssen.

Schließlich sollte eine sorgfältige Anamnese auf mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungenkrebses erfolgen. Auch diese geschieht am besten in systematischer Art (▶ Tab. 1.6).

Tab. 1.6 Strukturierte Anamnese bei Patienten mit Lungenkrebs.

Anamnese

Kommentar

Symptome

Symptombeginn

Datum

Allgemeinsymptome

konstitutionell

Fatigue?

Schlaflosigkeit?

Angst?

Depression?

konsumtiv

erhöhte Temperaturen?

Gewichtsverlust ? (Ausmaß in kg und Zeit)

Nachtschweiß?

Husten

Dauer?

Hämopytsen/Hämoptoe

Häufigkeit?

Thoraxschmerz

Lokalisation?

Dyspnoe

bei Belastung?

in Ruhe?

Exspiratorische Nebengeräusche

Stridor

Heiserkeit

Schluckstörung

Schmerzen

Lokalisation?

VAS-Schmerzskala (1 = kein Schmerz bis 10 = extreme Schmerzen)

Andere

Soziale Anamnese

Nächster Angehöriger

Familienstruktur

Beruf

Noxenanamnese

Raucherstatus (Zigaretten)

Nieraucher

Exraucher

Jahr des Einstellens des Rauchens

Raucher

Pack Years

Andere Noxen:

Arsen

Asbest

Beryllium

Chlormethylether

Chrom

Dieselstaub

Mineralöl

Nickel

Radon

Silikate

Vinylchlorid

1.3.2 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung folgt den allgemeinen Regeln der Untersuchungslehre. Besonders geachtet werden sollte auf den Allgemeinzustand (einschließlich Klassifikation nach ECOG) sowie klinische Zeichen eines fortgeschrittenen Tumors (Lymphknotenvergrößerungen, Dyspnoe, Tachykardie, Ergüsse, obere Einflussstauung, Schwellungen von Gesicht, Hals, Schultern, gestaute Halsvenen), Lebervergrößerung, neurologische Ausfälle, Horner-Syndrom, Hautmetastasen sowie typische Symptome einer Paraneoplasie (z.B. Cushing-Syndrom, Gynäkomastie, Akromegalie). Asymptomatische Patienten haben meist auch einen normalen körperlichen Untersuchungsbefund.

1.3.3 Laborbefunde

Grundsätzlich spielt die Bestimmung von Tumormarkern bei Lungentumoren weder in der diagnostischen, der Behandlungs- noch in der Nachsorgephase eine Rolle. Der Nachweis einer erhöhten NSE (neuronenspezifische Enolase) kann bei hohem Behandlungsdruck und noch fehlender histologischer/zytologischer Sicherung einen Hinweis auf das Vorliegen eines kleinzelligen Lungenkarzinoms sein. Die NSE-Erhöhung kann daher im Einzelfall zur Abgrenzung gegen selten vorliegende Lymphome oder gegen ein nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom unterstützend eingesetzt werden.

Die wichtigsten Routine-Laborbefunde und ihre Relevanz sind in ▶ Tab. 1.7 dargestellt.

Tab. 1.7 Wichtige Laborbefunde bei Patienten mit Lungenkrebs und ihre Bedeutung.

Befund

Kommentar

Anämie

meist paraneoplastisch

mit ungünstiger Prognose behaftet

Leukozytose

paraneoplastisch

Zeichen einer Infektion

Thrombozytose

meist irrelevant

LDH-Erhöhung

Zeichen des Zellzerfalls

mit ungünstiger Prognose behaftet

Hyponatriämie

SIADH

Hyperkalzämie

Knochenmetastasen

paraneoplastisch

Hyperurikämie

Zeichen des Zellzerfalls

Hypoproteinämie

meist im Rahmen der Kachexie

1.4 Aufklärungsgespräch mit dem Patienten mit Lungenkrebs

Das Aufklärungsgespräch darf nicht als einmaliges Gespräch missverstanden werden, nach dem „alles klar ist und besprochen“. Es ist vielmehr zu verstehen als Beginn eines andauernden Gesprächs zwischen Arzt und Patient, das solange geführt werden muss, wie der Patient in der Behandlung des Lungenkrebses steht.

Dass dennoch sinnvoll von einem „Aufklärungsgespräch“ gesprochen werden kann, liegt darin begründet, dass es sich um ein „Auftaktgespräch“ handelt, das die Diagnose Lungenkrebs zum Inhalt hat. Auch dieses ist jedoch kein einzelnes Gespräch, sondern besteht aus einer Reihe von Gesprächen. Von der gleichzeitig einfühlsamen als auch kompetenten Führung eines solchen Gesprächs hängt entscheidend ab, ob und wie weit der Patient Vertrauen in den Arzt und die Behandlung gewinnen kann und ob die für den einzelnen Patienten angemessene Behandlung (verstanden sowohl als Behandlungskonzept wie als Entscheidung über einzelne Bestandteile der Behandlung, sei es auch „nur“ eine zwischenzeitliche sedierende Medikation) eingeleitet werden kann.

Gesprächszeitpunkt Vor jeder Diagnose eines Lungenkrebses liegt eine Phase der Diagnostik. In dieser Phase sollte dem Patienten nicht verschwiegen werden, dass differenzialdiagnostisch ein Tumor vorliegen könnte. Andererseits sollte mit dem Patienten vereinbart werden, dass bis zur exakten (also histologisch gesicherten und klassifizierten) Tumordiagnose möglichst keine Zwischenergebnisse besprochen werden. Im besten Fall sollte auch noch das vollständige Staging vorliegen, sodass nicht nur die Tumordiagnose gesichert und klassifiziert, sondern auch das Tumorstadium bestimmt ist. Dieses Vorgehen erweist sich als vorteilhaft, weil nur auf dieser Grundlage mit dem Patienten auch zuverlässig und glaubwürdig im Aufklärungsgespräch nicht nur die Diagnose, sondern bereits auch die Prognose und mögliche Therapieoptionen besprochen werden können, sodass neben der Diagnose auch der Umfang möglicher therapeutischer Perspektiven deutlich werden.

Für ein gelungenes Aufklärungsgespräch gelten einige allgemeine Regeln (▶ Tab. 1.8). Eine ausführlichere Darstellung findet sich in Kap. ▶ 5.1.1.

Tab. 1.8 Grundlegende allgemeine Regeln eines Aufklärungsgespräches mit einem Tumorpatienten.

Regeln für ein Aufklärungsgespräch

1. Die Rahmenbedingungen

Das Gespräch sollte angekündigt und terminiert werden. Es sollte möglichst nicht abends stattfinden.

Es sollte in einem Raum geführt werden, in dem ein Gespräch von bis zu ca. 30 min ungestört geführt werden kann.

Der nächste Angehörige des Patienten sollte hinzugezogen werden, sofern der Patient nicht ausdrücklich anderes wünscht. Andererseits sollte die Zahl der Teilnehmenden begrenzt bleiben.

2. Die Inhalte

Der Patient hat ein Recht auf die Wahrheit. Daher sollten zunächst Tumordiagnose und -prognose genannt und besprochen werden.

Anschließend sollten mögliche Therapieoptionen besprochen werden, einschließlich möglicher Alternativen (dazu gehören auch: keine spezifische Tumortherapie, Alternativtherapie).

Die Einholung einer Zweitmeinung sollte angeboten werden.

3. Der Stil

Das Gespräch sollte in einem empathischen Stil gehalten werden.

Leitsatz: „Du sollst dem Patienten die Wahrheit nicht wie einen nassen Lappen um die Ohren hauen, sondern wie einen Mantel hinhalten, in den dieser schlüpfen kann.“ (nach Max Frisch)

Exakte prognostische Zahlen sollten dann genannt werden, wenn der Patient danach fragt. Sie sollten mit einem Kommentar über die angemessene Interpretation statistischer Daten versehen werden. Andernfalls genügt eine prognostische Aussage im Sinne von „heilbar, d.h. 5-Jahres-Überleben möglich“; „potenziell heilbar“, „palliativ behandelbar, d.h. prognostischer Horizont (stark) eingeschränkt“, „palliativ symptomatisch behandelbar“ (s. Kap. ▶ 5.1.1)

4. Das Angebot

Das Gespräch muss dem Patienten ein Behandlungsangebot machen.

Das Gespräch sollte mit einer Terminierung weiterer Gespräche (ggf. auch bei anderen Behandlern) beendet werden.

Dem Patienten (ggf. auch seinen Angehörigen) sollte das Angebot eines Gesprächs mit einem Psychoonkologen und/oder Seelsorger gemacht werden.

Dem Patienten sollte eine „Lungenkrebs“-Mappe ausgehändigt werden, in der er seine Befunde sammeln, Gesprächsnotizen dokumentieren und die wichtigsten Kontaktdaten möglicher Behandler finden kann.

5. Die Dokumentation

Das Aufklärungsgespräch und seine Inhalte sollten kurz in der Patientenakte dokumentiert werden.

2 Behandlung in einem Lungenkrebszentrum

S. Ewig

2.1 Organkrebszentren

Die Entscheidung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zusammen mit den jeweiligen Fachgesellschaften, die Behandlung möglichst vieler Patienten mit malignen Tumoren in zertifizierte Organkrebszentren zu verlegen, ist für alle betroffenen Patienten von sehr grundlegender Bedeutung. Mit dieser Aufstellung soll sichergestellt werden, dass die Patienten von der Kompetenz aller beteiligten Spezialisten profitieren, sodass sie die zum jeweiligen Zeitpunkt optimale Therapie erhalten können.

Ziele Die Kernziele eines Organkrebszentrums Lunge sind demnach:

Behandlungsverfahren auf dem Boden der S3-Leitlinie und anderer aktueller Leitlinien (z.B. ACCP, NICE) zur Behandlung des Lungenkrebses zu formulieren, die stetig auf den neuesten Stand gebracht werden

Lesen Sie weiter in der vollständigen Ausgabe!

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